Значение инфекционной аллергии в возникновении крапивницы и отека Квинке в клинике трудно переоценить.
Хорошо известно, что крапивница часто является сопутствующим симптомом при таком инфекционно-аллергическом заболевании, как ревматизм. У больных ревматизмом, которым вообще свойственна измененная реактивность организма (аллергия к различным антибиотикам, пищевым продуктам), в процессе обострения ревматического процесса часто появляются уртикарные высыпания, которые исчезают только параллельн: стиханию ревматического процесса. Мы наблюдали больных с активно:: фазой ревматического процесса, который начинался с острой крапивницы. Тщательным аллергологическим анамнезом, кожными тестами, исключающей (элиминационной) диетой нам не удавалось выявить каких-либо специфических аллергенов, с которыми связано возникновение крапивницы. У этих больных ряд специфических ревматологических тестов (С-ре-активный белок, ACJI, АСГ и др.) указывали на активность ревматического процесса. Противоревматическое лечение таких больных в сочетании с антигистаминными препаратами приводило к исчезновению крапивницы. У ряда больных ревматизмом внезапное повторное возникновение крапивницы уже настораживало ревматолога в отношении остроты ревматического процесса (крапивница в данном случае выступала как клиническое начало ревматического процесса).
Нередко крапивница сопровождает желтушную фазу болезни Боткина Мы наблюдали больного, у которого острая генерализованная крапивнииа в течение 1 нед предшествовала появлению желтухи (т. е. была клиниче ским проявлением преджелтушной фазы болезни Боткина). Ljnngren ; Moller (1972) описывают 7 случаев, когда острая генерализованная кра пивница возникала, у больных за 2 72 нед до появления желтухи.
Не меньшую роль в возникновении крапивницы играют очаги инфекции, часто латентные, не беспокоящие больного. Больной обычно обращается к врачу не по поводу той или иной фокальной инфекции, а по поводу крапивницы. Особенно большое значение имеют хронические тон зиллиты, синуситы, холециститы, аднекоиты, альвеолярная пиорея и парадонтоз.
Нередко у больных альвеолярной пиореей образуются гранулемы, которые обнаруживаются на рентгеновских снимках. Эти гнойные гранулемы являются постоянным источником сенсибилизации больного различным:: инфекционными аллергенами и часто представляют собой причину хронической упорной крапивницы и отека Квинке (особенно в области верхней губы).
На роль фокальной инфекции в этиологии крапивницы указывают многие авторы (О. Б. Шапошников, 1962). Так, Г. И. Суколин (1967) при обследовании 170 больных крапивницей у 70 выявил очаги хронической инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит, синусит;. У этих больных при постановке внутрикожных тестов с различными бактериальными аллергенами получены положительные результаты: со стрептококком у 80% больных, стафилококком у 40%, кишечной палочкой у 43%, энтерококком у 30%; у этих же больных автором отмечены повышенные титры антистрептококковых антител в сыворотках крови. А. А. Тутуров (1971) при обследовании 180 больных крапивницей у 30 выявил очаги хронической инфекции, а при постановке внутрикожных тестов с бактериальными аллергенами отметил положительные реакции с гемолитическим стрептококком у 20 больных, гемолитическим стафилококком у 17, с белым стафилококком у 15, с зеленящим стрептококком у 7, с золотистым стафилококком у 6, с протеем у 4.
Приступая к специфической диагностике хронической крапивницы :з отека Квинке, врач-аллерголог непременно должен обратить внимание на возможные латентные фокальные очаги инфекции и тщательно их санировать (удалить миндалины, даже если они небольшие, но имеют рубно-вые карманы, наполненные гноем, кариозные зубы, санировать желчный пузырь путем тюбажей, санировать хронический синусит). Мы наблюдал:: немало больных с упорной рецидивирующей крапивницей, которых безуспешно лечили различными антигистаминными препаратами, глюкокор-тикоидами. гистаглобулином. и др., у которых после санации носоглотки в течение 2—3 нед проявления крапивницы постепенно стихали и исчезали совсем. Мы наблюдали больную упорной крапивницей и отеком Квинке в области верхней губы, которая в течение 6 лет принимала самые различные антигистаминные препараты (супрастин, перновин, антистин, перпактин, поларамин, альфадрил п др.), которые помогали ей в течение короткого срока. При тщательном обследовании больной выявлена альвеолярная пиорея, пародонтоз, обилие гранулем, наполненных гноем, в посеве из гранулем — золотистый стафилококк, энтерококк и зеленящий стрептококк. Длительное консервативное лечение больной (введение ало > п цианокобаламина в область десен, выскабливание гранулем) эффекта не давало. При этом после каждого вмешательства стоматолога, несмотря на «прикрытие» антигистаминными препаратами, у больной наблюдалось обострение крапивницы. Больная долго не соглашалась на тотальную экстракцию всех зубов и протезирование верхней и нижней челюстей. Однако упорное течение болезни «вынудило» ее согласиться на экстракцию зубов. После операции в течение 2 мес больная отмечала постепенное стихание крапивницы и после исчезновения отека Квинке в области верхней губы, который держался у нее почти беспрерывно в течение 6 лет. Внутрикожные тесты с бактериальными аллергенами (стафилококк, стрептококк) были резко положительны ( + + + +) по замедленному типу с обострением крапивницы через 48 ч после постановки проб.
Крапивница и отек Квинке при инфекционной аллергии иногда имеют очень тяжелое и курьезное течение и представляют большие диагностические трудности. Приведем следующее наблюдение.
Больная Ч., 40 лет, находилась под наблюдением в неврологической клинике в 1962 г. У нее в 1956 г. впервые в жизни остро развился экзофтальм правого глаза, который сопровождался отечностью век. Экзофтальм продолжался в теченцо 11 /2 ч и прошел без применения каких-либо медикаментов. Исследование глазного дна при этом патологических изменений не выявило. С тех пор примерно дважды в год у больной развивался подобный же экзофтальм с отеком век и длительностью в несколько часов. 21/XII 1959 г. у больной также быстро развился экзофтальм правого глаза, который сопровождался отеком век и сильной головной болыо в правой лобной области, а затем была повторная рвота. Этот приступ держался в течение 3 сут. После стихания отека больная отметила., что не видит правым глазом. Больная была госпитализирована в глазную клинику 1-й Городской клинической больницы. При поступлении больной в клинику отмечены отечность век правого глаза, экзофтальм и амавроз справа, гиперемия склер и конъюнктивы справа. Глазное дно справа: сосок серовато-красноватого цвета, границы его нечеткие. Область желтого пятна сероватого цвета, в центральной ямке окраска более темная. Артерии сужены, вены расширены. У края соска небольшие кровоизлияния. Глазное дно левого глаза не изменено. При гониоскопип справа в углу передней камеры видна вуалеподобная тень, закрывающая половину корнео-склеральной зоны. Видимые части этой зоны кажутся отечными. Заключение окулиста: отек с нарушением кровоснабжения сетчатки правого глаза. В последующие 5 дней отек и экзофтальм исчезли, границы соска зрительного нерва справа стали четкими, артерии расширились, а вены сузились. Зрение на правый глаз не восстановилось.
На консилиуме было высказано предположение об аневризме сосудов головного мовга, в связи с чем больной была произведена ангиография. Аневризмы не обнаружено. В дальнейшем у больной повторялись подобные приступы экзофтальма правого глаза, которые сопровождались каждый раз отеком век и головной болью. Больная повторно обследована с подозрением на ретробульбарную опухоль, базальный арахноидит. Тщательное обследование больной в этом направлении (рентгенография черепа, придаточных пазух носа, шейного отдела позвоночника, пирамид височных костей, венография вен глазницы, повторная право- и левосторонняя ангиография) позволили исключить эти предположения и остановиться на диагнозе регионарного отека Квинке, атрофии правого зрительного нерва после перенесенного отека Квинке (С. И. Каплан). При обследовании были отмечены резко положительные внутрикожные тесты с аллергенами из гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка (+ + + + ).
Таким образом, у этой больной были отеки Квинке в области лица и ретробульбарной клетчатки справа, острое нарушение кровоснабжения сетчатки правого глаза с исходом в атрофию правого зрительного нерва. Патогенез этого нарушения связан, очевидно, как с механическим сдав-ленпем сосудов отечной окружающей тканью, так и с изменением самих сосудов. Правильно поставленный диагноз в данном случае избавил больную от черепной операции в связи с подозрением на опухоль головного мозга. Подобный случай рецидивирующего отека Квинке с экзофтальмом описал С. Полонский (цит. по С. К. Шапошникову, 1962).
Особый интерес представляет аллергия к Candida albicans при хронической, упорно рецидивирующей крапивнице и отеке Квинке (James, Warine, 1971).
Froment наблюдала 50 случаев хронической крапивницы с положительными кожными тестами с аллергеном из Candida albicans, у которых через сутки после постановки кожных тестов наблюдалось обострение крапивницы. James и Warine (1971) из 100 больных хронической крапивницей (более 6 нед) у 36 получили резко положительные немедленные (prick-test) и внутрикожные замедленные пробы с аллергеном из Candida albicans. Мы наблюдали больных, у которых крапивница возникла после многолетнего употребления чайного гриба. Кроме того, крапивница появлялась каждый раз (резкое обострение с отеком Квинке и лихорадкой) после употребления пива, кваса, некоторых сортов вина, особенно домашнего производства, яблочных напитков.
При тщательном обследовании у некоторых больных в моче были высеяны Candida albicans. Внутрикожная проба с аллергеном из Candida albicans была резко положительной по замедленному типу (+ + +) с обострением крапивницы. Антикандидозное лечение (леворин), исключение из рациона пищевых продуктов, содержащих Saccharomices cereviseao. вызывали выздоровление больных. James и Warine (1971) _обписывают больных крапивницей и отеком Квинке, у которых даже употребление в пищу хлеба (дрожжи!) вызывало обострение крапивницы. Проведенная с этой группой больных проба двойным слепым методом (пища, содержащая дрожжи и не содержащая их) дала резкое обострение болезни при употреблении различных печеностей, колбас, сухого винограда, кетчупа, консервов, содержащих уксус и других продуктов, в состав которых даже в минимальных количествах входили дрожжи.
При хронической крапивнице необходимо тщательно осмотреть больно го на предмет грибкового заболевания кожи стоп и ногтей (особенно эпидермофитии) . У таких больных, особенно в летнее время, в период обострения эпидермофитии очень часто обостряется и крапивница. Внутрикожные тесты у этих больных с аллергеном из эпидермофитона часто оказываются положительными по замедленному типу (через 24—48 ч > и вызывают обострение крапивницы.
