Множественность причин заболевания и необходимость их выявления для назначения целенаправленной этиотропной терапии с давних пор ставили перед врачами вопрос о необходимости классификации, основанной на этиологическом принципе. Однако процесс создания такой классификации оказался на редкость затяжным и сложным, так что и по настоящее время не существует общепринятой классификации.

В связи с теорией аллергического генеза бронхиальной астмы и введением в практику методов специфической диагностики делались неоднократные попытки классифицировать бронхиальную астму на основании данных аллергологического обследования.

Наибольшее распространение за рубежом получила классификация, предложенная Rackemann в (1918 г. Автор предлагает деление бронхиальной астмы на две группы: extrinsic (экзогенная, происходящая извне) intrinsic (эндогенная, обусловленная внутренними факторами). К первой группе он относит те случаи, в которых заболевание вызывается экзогенными неинфекционными аллергенами, ко второй — случаи, обусловленные наличием хронического инфекционного процесса в бронхиальном дереве, очагов хронической инфекции (синусит, тонзиллит), а также рефлекторные формы бронх спазма при полипозе носа, инородных телах опухолях бронхиального дерева и, наконец, так называемую психосоматическую форму астмы.

В качестве клинических критериев разделения этих двух групп бронхиальной астмы предлагается ряд показателей, выявляемых при опросе больного, клиническом наблюдении и аллергологическом обследовании.

Хотя в этой классификации имеется рациональное зерно, за последние годы она подвергается критике. В частности, клинические критерии для дифференциальной диагностики экзогенной и эндогенной бронхиальной астмы часто не могут быть практически использованы из-за своей расплывчатости и неточности. Так, фактор возраста начала заболевания нельзя считать очень важным в этом отношении, поскольку, с одной стороны, экзогенная бронхиальная астма нередко может впервые возникнуть у людей старше 40 лет, до этого много лет страдавших аллергическим ринитом. G другой стороны, инфекционная бронхиальная астма довольно часто начинается в детстве и юности. Наконец, многие авторы, придерживающиеся этой классификации, связывают понятие «эндогенная» бронхиальная астма с тяжелым прогнозом, что справедливо далеко не во же случаях и в какой-то степени разоружает практического врача в отношении возможности рациональных индивидуализированных методов лечения этих больных. А. Д. Адо также высказывает ряд критических замечаний по существу разбираемой классификации, указывая, в частности, на неправомерность терминологии, потому что инфекционно-аллергиче-ская астма, представляющая, по-видимому, основную часть группы эндогенной астмы, в конечном счете связана с микробной флорой, попадающей в организм извне и относящейся, по классификации А. Д. Адо (1963), к экзоаллергенам. Кроме того, в данной классификации аллергический патогенез инфекционной бронхиальной астмы вообще ставится под сомнение, которое в настоящий момент, по мнению большинства аллергологов, вряд ли оправдано.

Можно считать, что к настоящему времени накоплен достаточный клинический и экспериментальный материал для того, чтобы поставить вопрос о создании новой классификации бронхиальной астмы, основанной на современных знаниях этиологии и патогенеза различных форм этой болезни.

Эта классификация должна удовлетворять следующим требованиям.

1. Она должна быть достаточно проста и основана на доступных для каждого врача клинико-лабораторных критериях.

2. В основе ее должны лежать научные факты, несомненно доказанные на данном этапе изучения проблемы. Нельзя, например, включить в схему классификации аутоаллергическую форму заболевания, поскольку вопрос об участии аутоиммунных механизмов в патогенезе бронхиальной астмы находится в стадии изучения и не имеет пока однозначного ответа.

3. Применение классификации должно помогать врачу в его повседневной практике целенаправленно выбрать комплекс терапевтических воздействий, необходимый для больного на данной стадии болезни.

4. Применение классификации не должно связывать врача в его индивидуализированном подходе к лечению больного, в связи с чем классификация должна учитывать все возможные варианты и сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов и в то же время не быть громоздкой.

Работы отечественных исследователей по изучению бронхиальной астмы с клинических и патофизиологических позиций и особенно многоплановые исследования Научно-исследовательской аллергологической лаборатории АМН СССР, руководимой академиком АМН СССР проф. А. Д. Адо, за последнее десятилетие позволили поставить и разрешить проблему классификации бронхиальной астмы.

А. Д. Адо и П. К. Булатов предложили следующую схему классификации бронхиальной астмы (табл. 5). Согласно этой схеме, астма может быть разделена на инфекционно-аллергическую и неинфекционно-ал-лергическую (атопическую). Не исключается возможность, что на каком-то этапе развития атопической бронхиальной астмы присоединяется инфекционная аллергия и при инфекционной бронхиальной астме происходит вторичная сенсибилизация неинфекционными аллергенами. В таких случаях рекомендуется пользоваться обозначением «атопическая + ин-фекционно-аллергическая астма» и наоборот. По стадии заболевания каждая из форм подразделяется на:

1) предастму. К этой стадии могут быть отнесены различные формы аллергических поражений носа и придаточных пазух, острые, затяжные и хронические заболевания бронхов и легких, при которых при клиническом и аллергологическом обследовании могут быть выявлены признаки сенсибилизации;

2) стадию приступов, которые могут быть различной силы — легкие, сродней тяжести и тяжелые;

3) стадию астматических статусов, под которыми понимаются тяжелые длительные состояния экспираторного удушья, сопровождающиеся более или менее выраженной гипоксией и нередко сердечной правожелудочко-вой недостаточностью. Строгая последовательность этих трех стадий в развитии заболевания, естественно, далеко не обязательна. Так, стадия предастмы более четко обычно определяется у детей. У взрослых же больных она часто выпадает или проходит незамеченной. И, конечно, далеко не все случаи бронхиальной астмы проходят стадию астматического статуса; в частности, при атопической астме статусы вообще встречаются редко. С целью более подробного раскрытия содержания выделенных форм бронхиальной астмы и их стадий можно предложить для практического пользования развернутый вариант этой классификации (табл. 6).

Одним из примеров излишне сложной классификации бронхиальной астмы является схема, предложенная Е. С. Брусиловским (1969). Выделение автором патогенетических стадий моноаллергии и полиаллергии вряд ли практически важно. Как правило, например, сенная астма вызывается поливалентной сенсибилизацией с самого начала, но это не мешает ее эффективно лечить методом специфической гипосенсибилизации. Недостаточно обосновано с научной точки зрения и не имеет пока четких дифференциально-диагностических критериев выделение аутоиммунной патогенетической формы болезни. Трудно также практически отделить тяжелую бронхиальную астму от «злокачественной», которую автор выделяет, по-видимому, отождествляя с астматическим состоянием. Абсолют-но четкое разграничение этиологических форм, особенно в группе инфекционно-аллергической астмы, пока в клинике невозможно, так как мы не располагаем вирусными, паразитарными и протозойными диагностическими препаратами. Кроме того, наш опыт показывает нередкое сочетание бактериальной и грибковой (в частности, к грибам рода Candida) аллергии. Остается совершенно неясным, что имеет в виду автор под термином «наследственная астма», тем более что из последующих сведений о структуре бронхиальной астмы, соответственно предложенной классификации, выясняется, что «наследственная астма не исследовалась».

В 1971 г. П. Н. Юренев с соавторами предложили классификацию, в которой бронхиальная астма делится на болезнь sui generis и синдромную. Первую авторы делят по такому же принципу, как и в классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова, на неинфекционно-аллергическую и инфек-цпонно-аллергическую. Вторая заключает инфекционную форму «вторичную», т. е. возникшую на фоне предсуществующего хронического воспалительного заболевания бронхо-легочного аппарата, и варианты без явной связи с аллергией. Нам кажется, что последние, т. е. астмоидные, синдромы не имеет смысла включать в схему классифакции форм нозологического понятия. «Вторичная» же астма является по существу своему инфекционно-аллергической, а ее место в формировании патологического процесса может быть подчеркнуто просто формулировкой диагноза, например «хроническая интерстициальная пневмония, инфекцион-но-аллергическая бронхиальная астма».

Некоторые клинические особенности детской бронхиальной астмы побуждают выделить в клиническом аспекте «атипичные» формы, а именно случаи, которые диагностировались обычно как «астмоидный бронхит», когда у ребенка без явных приступов удушья имеются проявления аллергического бронхита (С. Г. Звягинцева, 1958).

Практическое применение классификации бронхиальной астмы, предложенной А. Д. Адо и П. К. Булатовым, основано на двух факторах:

1) тщательное клиническое изучение каждого случая заболевания с применением обычных общеклинических методов исследования;

2) специфическое аллергологическое обследование, включающее комплекс методов, направленных на выявление аллергенов, вызвавших сенсибилизацию.

В дальнейшем будут приведены соответствующие данные общеклинического и аллергологического обследования, характеризующие каждую жз форм бронхиальной астмы. Здесь же мы приведем некоторые результаты практического применения этой классификации в повседневной работе специализированного аллергологического отделения Научно-исследовательской аллергологической лаборатории АМН СССР. За 6 лет в этом отделении обследовано 1807 больных бронхиальной астмой. Только у 3 из них не удалось установить форму бронхиальной астмы, причем у 1 кз нпх можно было с большой долей вероятности думать о неаллергическом (неврогенном) астматическом синдроме, который сочетался в этом случае с типичными диэнцефальными кризами. Остальной материал распределился следующим образом (табл. 7).

Анализ материала по стадиям заболевания дал следующие результаты: иредастма диагностирована у 3%, приступы удушья различной тяжести у 90% и астматический статус у 7% больных.

Приведенные данные показывают прежде всего, что предложенная А. Д. Адо и П. К. Булатовым классификация бронхиальной астмы выдержала практическую апробацию при условии применения методов аллергологической диагностики. Из табл. 7 следует, что в большинстве случаев (78%) заболевание было связано с какой-либо одной группой ал-

Таблица 7

Распределение больных бронхиальной астмой по формам

и этиологическим группам

	Больные
Форма астмы
	абс. число	%
Инфекционно-аллергическая	700	38,9
Неинфекционно-аллергическая (атоническая)	704	39,0
Из них: «бытовая»
Аллергия к домашней пыли	317	17,5
Аллергия к домашней пыли и перу	226	12,5
Пыльцевая (сенная)	122	6,8
Лекарственная	15	0,8
Аллергия к домашней пыли, перу и пыльце	9	0,5
Аллергия к домашней пыли, перу и пищевым продуктам	8	0,4
Аллергия к домашней пыли, перу и лекарствам	3	0,2
Эпидермальная	4	0,3
Инфекционно-аллергическая+атоническая	400	22,1
Из них:	225	12,5
Бактериальная аллергия и аллергия к домашней пыли
Бактериальная аллергия и аллергия к домашней пыли и	118	6,5
перу
Бактериальная аллергия и аллергия к домашней пыли и	24	1,3
пыльце
Бактериальная аллергия и аллергия к домашней пыли, пе
ру, пыльце Бактериальная аллергия и аллергия к пыльце	И	0,6
	5	0,3
Бактериальная аллергия и др. (аллергия к дафнии, эпи	17	0,9
дермису животных, пище)

лергеиов (инфекционной или неинфекционной), что позволяет надеяться на благоприятный эффект специфической гипосенсибилизирующей терапии. Более двух групп аллергенов выявлено в очень небольшом числе случаев. Таким образом, опасение многих терапевтов в отношении выраженной полйвалентности аллергии при бронхиальной астме и поэтому бесперспективности специфического лечения не подтверждается на нашем материале.

Правда, следует учитывать, что для госпитализации в аллергологиче-ское отделение больных отбирали по специальным показаниям, в основном не длительно болеющих и без выраженных осложнений. Этим же можно объяснить и сравнительно низкий процент страдающих астмой с тяжелыми проявлениями типа астматических статусов.

Что касается количественного соотношения основных аллергических форм бронхиальной астмы, то данные аллергологического стационара в этом отношении не показательны в связи со специальным подбором больных. Более близки к истине данные, полученные при анализе общего материала больных бронхиальной астмой, обратившихся в аллерголо-гический кабинет Научно-исследовательской аллертологической лаборатории АМН СССР (около 3500 человек) . Среди этих больных инфекционная бронхиальная астма была диагностирована в 85,3%, неинфекционная — в 14,8% случаев.

Заключая раздел о классификации бронхиальной астмы, следует еще раз подчеркнуть огромную важность этого вопроса и настоятельную необходимость создания общепринятой классификации, поскольку без нее невозможно введение в практику специфической терапии и вообще применение любой обоснованной терапии этого тяжелого заболевания.

Связанные записи

• Пыльцевые аллергены ^[2]
• Пыльцевая бронхиальная астма ^[3]
• Производственные пыли ^[4]
• Постановка кожных проб ^[5]
• Отрицательные эмоции и нервно-психические напряжения ^[6]

•  
•  
•